|
Московская область 05 октября 2021 г.
|
|
|
Комиссия в составе:
|
|
|
|
Представитель заказчика (отв. за газовое хозяйство):
|
владелец(ы)
|
|
|
Курочкина Л. П.
|
|
|
отв. за газовое хозяйство,
|
№ приказа о назначении
|
|
|
Представитель(ли) организации :
|
мастер Исайкин Д. И. квалификационное удостоверение № 21
|
|
|
|
должность (ти), Ф.И.О.
|
|
|
контролер-приемщик (чистильщик) Клюкин А. П. квалификационное удостоверение № 414
|
|
|
|
|
|
провели
|
первичную
|
проверку технического состояния
|
|
|
(первичную/периодическую)
|
|
|
дымовых и вентиляционных
|
каналов в помещениях:
|
жилого дома
|
|
|
|
указать наименование объекта,
|
|
|
кухня
|
|
|
назначение здания, этажность, строящееся/эксплуатируемое, помещения, в которых проводится проверка
|
|
|
от газоиспользующих приборов:
|
котел газовый: АОГВ-17
|
|
|
|
плита газовая ПГ-4
|
|
|
|
|
|
|
по адресу:
|
М. О., г.о. Истра, д. Ябедино, д. 32
|
|
|
|
|
|
|
цель проверки:
|
пригодность для отвода продуктов сгорания от газовых приборов
|
|
|
пригодность к эксплуатации, пригодность для отводов продуктов сгорания от газовых приборов и т.п.
|
|
|
ПРОВЕРКОЙ УСТАНОВЛЕНО:
|
|
|
№ п/п
|
Тип канала (вент
/дым)
|
Материал канала
|
Сечение канала
(d=мм)
|
Газоиспользующее оборудование или помещение
|
Состояние канала очищен/
не очищен
|
Наличие тяги и соответствие нормативным требованиям
|
Состояние оголовка
|
|
|
|
|
|
|
котел газовый
|
|
|
|
|
|
1
|
д/х-ды
|
а/ц труба
|
150
|
АОГВ-17
|
очищен(ы)
|
соответ.
|
норм.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
в/к-л(ы)
|
а/ц труба
|
150
|
кухня
|
очищен(ы)
|
соответ.
|
норм.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приток воздуха обеспечивается через: регулируемые оконные створки, фрамуги, форточки, оконные вентиляционные клапаны, автономные стеновые воздушные клапаны с регулируемым открыванием (нужное подчеркнуть), другим способом. жалюзийная решетка (указать каким).
Противопожарная разделка вокруг газовых приборов, соединительных труб и дымовых каналов:
обеспечена
|
|
|
(обеспечена, не обеспечена, указать величину, см, если не обеспечена указать помещения)
(материалы, используемые для противопожарной разделки)
в нижней части дымовых каналов имеются карманы глубиной не менее 25 см и лючки для чистки
(если отсутствуют, указать помещения)
имеется
|
|
|
|
Все дымовые каналы обособленные и плотные, за исключением
|
|
|
|
|
(указать помещения)
|
|
|
Дымоотводы, соединительные трубы выполнены: оцинк. сталь 150 мм.находятся в исправном состоянии и имеют не более 3-х поворотов, их присоединение соответствует нормативным требованиям, суммарная длина участков дымоотводов, соединительных труб менее 3-х метров
|
|
|
Дымоходы проложены (внутри, снаружи здания –нужное указать),наличие теплоизоляции дымоходов в не отапливаемых помещениях и с наружной стороны здания (имеется, нет, не требуется - нужное указать),толщина теплоизоляции 120 мм (указать).
|
|
|
|
Оголовки дымовых труб и вент.каналов находятся
|
да
да/нет
|
|
|
|
Наличие изменений проекта
|
нет
(нет/если есть, указать какие и кем внесены)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания:
|
|
|
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
|
|
|
|
дымовые и вентиляционные
|
каналы в помещениях
|
жилого дома
|
|
|
|
(вентиляционные, дымовые)
|
( наименование объекта )
|
|
|
|
кухня
|
|
|
|
|
|
|
|
СООТВЕТСТВУЮТ нормативным требованиям и пригодны к эксплуатации
|
под газ
|
|
|
|
под газ, жидкое топливо, твердое топливо
|
|
|
|
|
каналы в помещениях
|
|
|
|
|
(вентиляционные, дымовые)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перечислить помещения
|
|
|
|
НЕ СООТВЕТСТВУЮТ нормативным требованиям по причине
|
|
|
|
|
Газовые приборы
|
|
|
|
|
(не могут быть подключены, должны быть отключены)
|
|
|
|
Срок действия акта:
|
|
04 октября 2022 г.
|
|
|
|
для вентиляционных каналов
|
04 октября 2022 г.
|
|
|
|
период, в течение которого акт действителен
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель заказчика:
|
|
|
|
|
|
05.10.2021 г.
|
|
|
|
М.П подпись
|
дата
|
|
|
|
Представитель (ли) организации :
ООО «Монтаж Плюс»
|
|
|
|
|
|
|
|
Мастер:
|
Исайкин Д. И.
|
уд.№ 21
|
05/06/2020 г.
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
|
№ удостоверения,
|
дата сдачи экзамена по ПБ
|
|
|
|
|
Чистильщик:
|
Клюкин А.П.
|
уд. № 414
|
08/06/2021 г.
|
|
|
|
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
№, удостоверения
|
дата сдачи экзамена по ПБ
|
|
|
|
Ответственный за газовое хозяйство:
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
Акт зарегистрирован:
|
Ген.директор ООО «Монтаж Плюс»
|
Исайкин Д. И.
|
05.10.2021 г.
|
|
|
|
М.П.
|
должность, Ф.И.О. подпись
|
|
дата
|
|
|
|
Инструктаж по Правилам пользования газовыми приборами и противопожарный инструктаж проведен:
|
|
|
|
Подпись инструктирующего:
|
Исайкин Д. И. 05.10.2021 г.
|
|
|
|
|
Ф.И.О. дата
|
|
|
|
Подпись инструктируемого:
|
Курочкина Л.П. 05.10.2021 г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
